Dossiers > Rapport YENI

Tous les deux ans, le/la ministre de la Santé confie à un groupe d’experts (composé de cliniciens VIH, de chercheurs et de représentants associatifs) le soin d’émettre des recommandations en matière de prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH/sida. Depuis 2006, le groupe d’experts est dirigé par Patrick Yeni, qui donne son nom au rapport dans lequel sont publiées ces recommandations. Sa dernière édition a été publiée au cours de l’été 2008.

En avril 2009, pour faire suite à la publication de nouvelles données de recherche au cours des derniers mois, le groupe d’experts s’est réuni et a élaboré un addendum à ses recommandations. Cinq points de recommandation ont été ajoutés ; ils portent tous sur les traitements ou les complications :

 Une mise au point sur les données disponibles en matière de risque cardiovasculaire lié aux traitements antirétroviraux, au-delà de la seule question du sur-risque lié à l’abacavir, qui a été beaucoup débattue au cours de l’année 2008. Les médecins sont invités à porter une attention toute particulière aux risques cardiovasculaires de leurs patients et à les prendre en compte.
Cette mise au point comporte bien sûr un avis sur l’abacavir, à savoir : "Chez des patients ayant un haut niveau de risque cardio-vasculaire (voir le chapitre Complications) et une charge virale indétectable, il convient d’éviter d’introduire l’abacavir s’il existe une alternative efficace."
De plus, si on prend l’abacavir depuis plus d’un an, rien ne dit qu’il faille prendre une autre molécule à sa place. L’étude française FHDH-ANRS CO4, présentée à la CROI 2009 [1] a en effet montré que si un sur-risque existait, il n’était visible que lors de la première année de prise.
Le niveau de risque cardiovasculaire global est à apprécier par le médecin selon les critères de l’AFSSaPS, ainsi que les éléments spécifiques liés à la séropositivité, la charge virale et/ou au traitement (voir les pages 229 et 230 du rapport).

 Une recommandation de prudence dans l’usage de l’association abacavir/lamivudine (Kivexa®) + efavirenz (Sustiva®) ou abacavir/lamivudine (Kivexa®) + atazanavir (Reyataz®) en cas de charge virale élevée car il existe dans ces cas un risque d’échec virologique.

 L’anti-protéase darunavir (Prezista®) au dosage de 800mg, accompagné d’une capsule de Norvir au dosage 100 mg, pris en une fois par jour, entre dans les options pour un premier traitement. Actuellement, il n’est cependant pas possible de le prendre, car il n’est disponible qu’au dosage de 900mg. En revanche, un comprimé de 400mg sera disponible dès l’automne 2009, ce qui permettra d’en faire usage dans le cadre de l’initiation de traitement. Pour le moment, il n’y a donc pas lieu de commencer un traitement avec darunavir (Prezista®) à 900mg, seul dosage possible avec les comprimés actuels, sans de bonnes raisons et sans le dire à la personne (comme cela semble se passer parfois).

 L’anti-protéase saquinavir (Invirase®) est reclassé comme une possibilité d’être prescrit comme premier traitement. Dans l’étude FHDH-ANRS CO4, il a en effet été montré que le risque cardiovasculaire n’était pas augmenté avec le saquinavir, contrairement aux autres anti-protéases.

 Un appel à la prudence concernant « l’effet de mode » qu’on ressent autour de l’inhibiteur d’intégrase raltégravir (Isentress®), du fait de deux qualités qui sont actuellement beaucoup mises en avant : une grande puissance d’action contre le VIH et, globalement, très peu d’effets indésirables immédiats.
Le remplacement d’une autre molécule antirétrovirale par raltégravir (Isentress®) chez des personnes ayant une charge virale indétectable peut être risqué si les autres médicaments de la combinaison ne sont pas pleinement efficaces.
On connaît en particulier l’importance du succès d’un premier traitement (qui dure) pour les personnes qui le commencent, et il serait dommage de prendre le risque que raltégravir (Isentress®) ne soit rapidement plus efficace si les qualités qu’on lui prête sont confirmées dans l’avenir. Sachant cependant que d’autres inhibiteurs d’intégrase sont en cours de développement, qui sont efficaces sur les virus mutés au raltégravir.

Toutes ces modifications apportées aux recommandations résultent des résultats d’études présentées récemment dans les grandes conférences internationales sur le sida. N’hésitez pas à en parler avec votre médecin.