Rencontre avec Philippe Levan et Marc Dolivo au sujet du New Fill et du BioAlcamid
Le 6 juillet 2005, le TRT-5 a rencontré Philippe Levan [[<1>]], chirurgien plasticien, et Marc Dolivo[[<2>]], dermatologue, afin de mieux connaître les usages, avantages et limites des produits New Fill et BioAlcamid. New Fill et BioAlcamid sont utilisés dans la correction des lipoatrophies faciales liées au traitement anti-VIH ; BioAlcamid permet également de combler certaines lipoatrophies au niveau des fesses. Le texte ci-dessous reprend les présentations effectuées par les deux médecins, ainsi que leurs échanges avec le TRT-5. Ci-contre figurent les diapositives exposées par P. Levan.
I – New Fill : indications, risques et limites (Marc Dolivo)
Composition du New Fill : – acide L-polylactique (principe actif) ; – mannitol apyrogène ; – carboxyméthylcellulose sodique ; – eau PPI (pour préparation injectable). Le New Fill est utilisé pour le comblement des rides en esthétique sous le nom commercial Sculptra. Le New Fill est un produit dégradable lent. Il contient une grande proportion d’eau. Préparation du New Fill Avant d’injecter le New Fill, le médecin doit diluer le produit dans son flacon avec de l’eau pour injection et, éventuellement, un anesthésique (la xylocaïne) au moins deux heures avant l’administration (ou la veille). Marc Dolivo pense qu’il est important d’appliquer la « bonne » dilution pour éviter la formation de nodules (boules) sous la peau. Il ajoute 4,5 à 5 mL d’eau dans le flacon. La xylocaïne est ajoutée dans la préparation (diluée dans l’eau à raison d’1 mL pour 4 mL d’eau) par certains médecins pour certains patients, afin de réduire la douleur à l’injection. Contre la douleur, d’autres solutions existent : – appliquer la crème Emla (crème pour anesthésie locale, à base de prilocaïne et de lidocaïne) 1 H avant les injections, recouvrir d’un pansement. Puis enlever le pansement et la crème avant les injections. Marc Dolivo dit qu’il prescrit Emla chez environ 1 homme sur 10 ; – ne rien mettre, ni anesthésique, ni crème, avant ou pendant les injections. Dans tous les cas, on met de la glace sur le visage à la fin de la séance et on masse le visage une à deux minutes, matin et soir pendant une semaine, avec une crème à l’arnica. En plus, l’arnica a l’avantage d’éviter/ de réduire les hématomes (bleus). Quant au massage, il réduit le risque d’apparition de boules sous la peau. Christian Christner : Comment décidez-vous d’utiliser ou pas la xylocaïne ou Emla ? Comment évaluez-vous la douleur des injections chez vos patients ? M.D. : J’utilisais davantage les anesthésiques au début, pour rassurer les patients. Maintenant, je le fais à la demande du patient, notamment lors des premières injections. Pour les séances suivantes, la confiance est là, « le cap de la première séance » est franchi, on peut souvent se passer des anesthésiques. La quantité d’anesthésique utilisée n’est pas minime, donc si on peut éviter… Je demande à tous mes patients d’évaluer la douleur sur des échelles prévues à cet effet (échelle EVA = échelle visuelle analogique, qui va de 0 = absence de douleur à 10 = douleur maximale). L’intensité de la douleur est en général cotée à 3-4. Les hommes se plaignent plus de la douleur que les femmes. La douleur est souvent liée au degré d’angoisse. Il est important de se sentir en confiance avant les injections, d’être reposé, détendu, d’avoir mangé, etc. Avant de commencer un traitement par New Fill, il faut donc que le patient discute avec son médecin et ait confiance. TRT-5 : Tous les médecins ne préparent pas le produit à l’avance… M.D. : Je vous avoue que ça a dû m’arriver aussi. Mais à l’hôpital, on peut mieux suivre les gens d’une séance à l’autre. Et puis, je pense que si la dilution est adéquate, les risques de nodules sont réduits. Précision : le produit est préparé au moins deux heures à l’avance, mais l’anesthésique est ajouté avant le début de la séance. TRT-5 : En pratique, ça doit compliquer les choses de préparer le produit avant. Comment vous y prenez-vous ? M.D. : J’ai deux façons de faire. Soit je demande au patient d’aller déposer l’ordonnance dans une des pharmacies situées autour de mon cabinet, je passe prendre le produit, je le prépare la veille ou deux heures avant. Soit le patient souhaite aller dans la pharmacie de son choix ; alors je lui demande de venir me déposer le produit la veille ou l’avant-veille. TRT-5 : Certains de vos collègues disent qu’il est important de masser à l’intérieur des joues pour éviter les nodules : qu’en pensez-vous ? M.D. : Je ne le fais pas, je masse uniquement à l’extérieur. Masser à l’intérieur permet de bien sentir le volume, mais pour les nodules, je crois vraiment que la dilution du produit est plus importante. Après les injections, le visage est un peu gonflé. Normalement, il dégonfle dans les heures qui suivent. Généralités sur la lipoatrophie du visage dans le VIH M.D. : La lipoatrophie du visage apparaît en général en 2 à 3 ans. Jusqu’à présent, toutes les tentatives de prises en charge médicamenteuses (glitazones) ont échoué. La lipoatrophie peut donc être corrigée uniquement par une reprise de poids (suivant une modification du traitement antirétroviral) ou par les produits de comblement. Il existe des formes légères, moyennes et profondes de lipoatrophies du visage. La lipoatrophie est toujours perçue de manière très subjective par la personne (qui est souvent le plus sévère critique de son physique). Les retentissements sur l’estime de soi sont réels et peuvent s’ensuivre d’un isolement, de difficultés sociales, affectives, etc. Les formes légères et moyennes de lipoatrophies répondent en général plutôt favorablement au New Fill, même si le résultat n’est pas toujours à la hauteur des espoirs des personnes. En revanche, pour les formes profondes, le comblement par New Fill est souvent insuffisant. Ainsi, j’ai fait 7 séances de New Fill à un patient qui n’a eu qu’un gain de volume minime. Cette personne a dû passer au BioAlcamid et le résultat a été immédiatement visible et positif. Avant les injections : une évaluation de la peau et de la lipoatrophie est nécessaire. On regarde : – le type de peau : est-elle fine, épaisse, souple, cicatricielle ? – le phototype (qui conditionne la réaction de la peau au soleil) ; – s’il existe des dermatoses ou si le patient a des antécédents de dermatoses : herpès, dermite séborrhéique, psoriasis, eczéma, tumeurs, etc. ; – si le patient a ou a eu des problèmes neurologiques de type paralysie faciale ou zona. TRT-5 : Des personnes nous ont fait part de résultats décevants avec le New Fill. Ils décrivent une peau irrégulière, avec comme des cicatrices d’acné. A quoi cela peut-il être du ? M.D. : S’il ne s’agit pas de nodules, ce sont sans doute des irrégularités qui pré-existaient avant les injections de New Fill. Le New Fill ne modifie pas l’aspect de la peau. Il en augmente le volume, mais n’accentue pas les cicatrices ou les irrégularités existantes. TRT-5 : Des traitements de la peau peuvent-ils nuire au résultat du New Fill ? M.D. : Un patient, qui avait souffert d’acné dans le passé justement, avait eu une dermabrasion (on ponce la peau avec différentes techniques pour un aspect plus lisse, ndlr) de la peau. Le New Fill n’a pas marché chez lui. Il faut aussi être très prudent chez les personnes qui ont suivi un traitement par Roaccutane (isotrétinoïne : traitement par voie orale contre l’acné prononcée). TRT-5 : Et le fait d’avoir subi une radiothérapie ? Cela peut-il contre-indiquer l’usage du New Fill ? M.D.: Non, mais il est vrai qu’il faut que la peau soit souple pour que le résultat soit satisfaisant. De manière générale, il vaut mieux avoir une peau jeune, souple, régulière, bien vascularisée : le résultat du New Fill est meilleur. Mais j’ai soigné des personnes de 30 ans à 65 ans, sans différence de résultat majeur en fonction de l’âge. TRT-5 : Y a-t-il des différences hommes-femmes ? Les femmes ont la peau plus fine… M.D. : Non, il n’y a pas de différence à ce niveau. TRT-5 : Et le phototype. En quoi peut-il jouer ? M.D. : le phototype n’a pas d’influence sur le résultat, même si je trouve, d’après mon expérience, que la peau des Africains répond souvent mieux au New Fill. On conseille en revanche d’éviter l’exposition au soleil dans les jours qui suivent les injections pour éviter la formation de tâches sur la peau aux endroits des hématomes. TRT-5 : Est-ce qu’il arrive que des hématomes tardent à disparaître ? que des patients en aient encore plusieurs mois après les injections ? Voire que des bleus ne partent pas ? M.D. : Il est bon de faire un bilan de l’hémostase avant les injections (numération des plaquettes, etc.). L’injection de New Fill crée des microtraumatismes au niveau de la peau et des vaisseaux, d’où les bleus qui suivent l’acte. Le bleu disparaît d’autant plus vite que le bilan hématologique est bon. P. Levan : Dans mon expérience, le bleu se résorbe toujours. Il est vrai que, chez certaines personnes, ça peut prendre plusieurs mois, voire un an à un an et demi. Mais la résorption est là, progressive, même si elle n’est pas assez visible et assez rapide pour le patient. TRT-5 : Est-ce qu’on peut faire sans danger d’autres traitements de la peau après des injections de New Fill ? Type laser, etc. M.D. : Oui, on peut pratiquer tous les traitements dermatologiques nécessaires. TRT-5 : Et la peau des gens qui fument ? Répond-elle différemment ? M.D. : Non, elle sera moins jolie, mais le fait de fumer ne modifie pas la réponse au New Fill. Après les séances, le suivi comporte un suivi clinique, dermatologique (on masse avec la crème à l’arnica), la cotation de la douleur sur l’échelle EVA, un questionnaire qualité de vie, des photos (3D ou pas)… Et puis on discute avec le patient pour savoir si le résultat lui convient. Parfois le gain objectif n’est pas superposable au bénéfice subjectif. Certaines personnes attendent « trop » du New Fill, dans le sens où elles souhaitent que cela les rajeunisse… L’injection M.D. : On n’injecte pas le produit de la même façon dans le haut et dans le bas du visage. Pour les tempes (qui constituent une grosse demande de la part des patients), il faut être très prudent : on ne peut pas mettre beaucoup de produit, juste quelques gouttes. Les résultats sont lents, visibles uniquement un ou deux mois plus tard. Idem pour le contour des yeux, les orbites, on doit injecter peu de produit, et doucement. Et bien masser. L’avantage en ce qui concerne le contour des yeux, c’est qu’une quantité faible de produit et un gain de volume modeste peuvent produire un changement assez radical et être à l’origine d’une grande satisfaction : on a meilleure mine tout simplement, le regard est moins creusé. (ndlr : Le New Fill ne peut pas être injecté dans les lèvres) J’utilise un à deux flacons de New Fill par séance (on injecte en général moins de volume lors des premières séances, et de plus grands volumes lors des séances suivantes), la séance dure environ une demi-heure, il faut en général 3 à 8 séances pour obtenir un résultat correct. Les séances doivent être espacées d’au moins un mois, deux c’est encore mieux. Dans le cadre du protocole VEGA, on injectait tous les 15 jours, mais les résultats étaient moins bons. Au bout d’un mois, on voit bien le résultat des injections précédentes. Christian Christner : J’ai constaté que des personnes ne font parfois qu’une séance. Elles ont sans doute un petit creusement, et obtiennent satisfaction avec une seule séance. M.D. : C’est étonnant. Il s’agissait sans doute effectivement de gens peu lipoatrophiés. Christian : Oui, des gens qui voient le creusement apparaître et qui raisonnent en se disant qu’ils « n ‘ont pas envie que ça s’installe ». Quels sont les effets indésirables du New Fill ? M.D. : On connaît les effets indésirables à court ou moyen terme du New Fill : hématomes, boules (nodules) et, de manière exceptionnelle, paralysie faciale (régressive) (1 cas) et vascularite (régressive) (1 cas). Des effets plus tardifs ont été rapportés : des granulomes inflammatoires qui peuvent apparaître plus de 6 mois après la fin du traitement. Ces granulomes sont surtout observés en cas d’injection au niveau des rides du lion (entre les yeux) et donc surtout en esthétique. Personnellement, je n’en ai jamais vu chez des patients séropositifs. Il n’existe pas vraiment de facteurs prédictifs de leur apparition, même si on pense que des problèmes de cicatrisation, des sarcoïdoses, la mauvaise dilution du produit, l’absence de massage, le fait que, dans cette zone, la peau soit proche de l’os, peuvent contribuer au développement d’un granulome inflammatoire. TRT-5 : Si à 6 mois 1 an, on n’a pas eu d’effet indésirable, on peut estimer qu’on ne court plus de risque ? M.D. : On ne peut pas le dire avec certitude. Peut-être que des granulomes peuvent survenir plus tard. Et puis, on n’a que 5 ans de recul sur ce produit. M.D. nous montre des clichés (masqués) d’une personne qui avait une très forte lipoatrophie que le New Fill n’est pas parvenu à combler, mais qui a reçu un traitement par BioAlcamid : il a retrouvé des pommettes en une séance et avec 5 cc par joue de BioAlcamid. Ces pommettes sont rouges juste après l’intervention (rougeur comme après un jogging, ndlr). La rougeur avait disparu rapidement, mais est réapparue momentanément lors d’une exposition au soleil. Il faut donc éviter les expositions précoces au soleil après ce genre d’intervention. Suivi et durée de l’efficacité du New Fill M.D. : La durée de l’efficacité du traitement par New Fill peut être estimée de 1 à 3 ans. Je revois des patients en moyenne 2 à 3 ans après une première cure pour faire quelques retouches, quand cela est nécessaire. Certains auront regrossi naturellement, car ils auront changé de traitement. Certains auront retrouvé leur lipoatrophie. Le New Fill stimule la synthèse de collagène et induit un épaississement du derme. Donc, même quand le produit s’est totalement dégradé, il demeure un derme plus épais. Pour ne rien vous cacher, le New Fill stimule aussi la fibrose du tissu, c’est pour ça qu’il vaut mieux ne pas avoir subi de dermabrasion ou de traitement par Roaccutane avant le New Fill. TRT-5 : A partir de quand peut-on dire que le New Fill ne marche pas et passer autre chose ? M.D. : Parfois, on ne voit un résultat qu’à partir de 3 séances, je dirais donc qu’il faut aller jusqu’ à 4 à 6 séances avant de décréter que ça ne marche pas. TRT-5 : Et si ça n’a pas marché au bout de 6 séances, il est inutile de retenter sa chance un an plus tard, toujours avec le New Fill ? M.D. : Oui, il y a de grandes chances que ça ne soit pas mieux. En conclusion, le New Fill est un produit efficace chez certains patients, plutôt bien toléré, dont la durée des résultats est limitée mais correcte. Les questions qui demeurent : – que proposer en cas d’échec ? – comment réellement évaluer le résultat ? (photo 3D, échographie, pince, scanner, etc. ?) – comment assurer efficacement le suivi post-traitement ?II – BioAlcamid (Philippe Levan)
Philippe Levan : Je vais commencer par situer BioAlcamid par rapport aux autres produits de comblement, car je constate qu’il y a une grande confusion entre les produits, les gens sont perdus entre toutes ces injections… Donc, pour corriger les lipoatrophies du visage : 1) Il existe des techniques chirurgicales : – la technique de Coleman ou lipostructure ou greffe d’adipocytes, – le lipofilling de Fournier, qui est un peu l’ancêtre du Coleman, qui ne comprend pas de centrifugation de la graisse avant sa réinjection. Dans ces techniques, on reconstruit la pommette creuse avec de la graisse prélevée chez le patient. Contrairement au New Fill, on n’agit plus sur l’épaisseur de la peau, mais on est vraiment sous la peau, dans la partie où doit normalement se situer la graisse du visage. Dans le Coleman, le principe est de relever la peau déprimée, comme le piquet soulève la tente par exemple. Pour cela, on fait des tunnels (tunnellisation) sous la peau dans lesquels on injecte la graisse en réalisant un maillage. Le maillage permet d’améliorer la vascularisation de la graisse. Je pratique la lipostructure depuis 1998 et j’ai opéré environ 800 patients. L’avantage de cette technique est qu’il ne peut pas y avoir de rejet ou d’allergie puisqu’on utilise la graisse du patient. Les limites de cette technique : on ne peut apporter qu’un volume faible à moyen ; elle est très « opérateur-dépendant », c’est-à-dire que la qualité du résultat dépendra de la technique du chirurgien. Je pense que cette technique nécessite de l’expérience. TRT-5 : Est-ce que la graisse peut « couler », tomber dans le cou ? Je connais une personne qui avait fait un Coleman et la graisse avait « coulé », si bien qu’il avait dû se faire retirer la graisse du cou. P.L. : Non, la graisse ne peut pas « couler », la graisse reste là où vous l’avez injectée. La graisse n’est pas injectée sur un plan de glissement, mais au contraire par tunnellisation réalisant un maillage, ce qui la fixe là où elle a été transplantée. Ce qui a pu se passer pour cette personne, c’est une injection de graisse trop importante et au mauvais endroit. Il faut définir clairement au préalable les zones à traiter, avec la participation du patient, et avec l’aide d’anciennes photographies de celui-ci avant l’apparition de la lipoatrophie. Par exemple, je préfère respecter un creux sur la partie basse de la joue que d’injecter trop bas et d’accentuer les bas-joues, ce qui est particulièrement inesthétique. Encore une fois, ce n’est pas une technique pour de gros comblements. TRT-5 : Combien de temps dure l’opération et l’hospitalisation post-opératoire ? P.L. : L’opération dure environ 1H et on garde les patients 24 à 48 H en hospitalisation. TRT-5 : Quelle est la durée de l’efficacité ? P.L. : Le comblement perdure bien au-delà d’un an si l’acte a été correctement réalisé. Bien sûr, si le poids de la personne fluctue, si elle maigrit beaucoup, les effets de la greffe peuvent s’estomper. 2) Il existe des techniques médicales avec des produits de comblement ou « fillers ».Les fillers sont d’une manière générale plus des produits « d’épaississement » du derme que de véritables produits de « comblement ». Parmi les fillers, on distingue les résorbables et les non-résorbables. – Les résorbables : de manière non exhaustive, on peut citer le New Fill, le collagène (qui n’est plus beaucoup utilisé car trop cher et d’effet trop peu durable), l’acide hyaluronique… – Les non-résorbables : de manière non exhaustive on peut citer,- les métacrylates (type Artecoll, Dermalive…). Certains produits non résorbables peuvent entraîner des soucis (des granulomes tardifs) plusieurs années après leur implantation ;
- les polyacrylamides (type Aquamid, Contura, Eutrophill…).