Rencontre avec Philippe Levan et Marc Dolivo au sujet du New Fill et du BioAlcamid

Le 6 juillet 2005, le TRT-5 a rencontré Philippe Levan [[<1>]], chirurgien plasticien, et Marc Dolivo[[<2>]], dermatologue, afin de mieux connaître les usages, avantages et limites des produits New Fill et BioAlcamid. New Fill et BioAlcamid sont utilisés dans la correction des lipoatrophies faciales liées au traitement anti-VIH ; BioAlcamid permet également de combler certaines lipoatrophies au niveau des fesses. Le texte ci-dessous reprend les présentations effectuées par les deux médecins, ainsi que leurs échanges avec le TRT-5. Ci-contre figurent les diapositives exposées par P. Levan.

I – New Fill : indications, risques et limites (Marc Dolivo)

Composition du New Fill : – acide L-polylactique (principe actif) ; – mannitol apyrogène ; – carboxyméthylcellulose sodique ; – eau PPI (pour préparation injectable). Le New Fill est utilisé pour le comblement des rides en esthétique sous le nom commercial Sculptra. Le New Fill est un produit dégradable lent. Il contient une grande proportion d’eau. Préparation du New Fill Avant d’injecter le New Fill, le médecin doit diluer le produit dans son flacon avec de l’eau pour injection et, éventuellement, un anesthésique (la xylocaïne) au moins deux heures avant l’administration (ou la veille). Marc Dolivo pense qu’il est important d’appliquer la « bonne » dilution pour éviter la formation de nodules (boules) sous la peau. Il ajoute 4,5 à 5 mL d’eau dans le flacon. La xylocaïne est ajoutée dans la préparation (diluée dans l’eau à raison d’1 mL pour 4 mL d’eau) par certains médecins pour certains patients, afin de réduire la douleur à l’injection. Contre la douleur, d’autres solutions existent : – appliquer la crème Emla (crème pour anesthésie locale, à base de prilocaïne et de lidocaïne) 1 H avant les injections, recouvrir d’un pansement. Puis enlever le pansement et la crème avant les injections. Marc Dolivo dit qu’il prescrit Emla chez environ 1 homme sur 10 ; – ne rien mettre, ni anesthésique, ni crème, avant ou pendant les injections. Dans tous les cas, on met de la glace sur le visage à la fin de la séance et on masse le visage une à deux minutes, matin et soir pendant une semaine, avec une crème à l’arnica. En plus, l’arnica a l’avantage d’éviter/ de réduire les hématomes (bleus). Quant au massage, il réduit le risque d’apparition de boules sous la peau. Christian Christner : Comment décidez-vous d’utiliser ou pas la xylocaïne ou Emla ? Comment évaluez-vous la douleur des injections chez vos patients ? M.D. : J’utilisais davantage les anesthésiques au début, pour rassurer les patients. Maintenant, je le fais à la demande du patient, notamment lors des premières injections. Pour les séances suivantes, la confiance est là, « le cap de la première séance » est franchi, on peut souvent se passer des anesthésiques. La quantité d’anesthésique utilisée n’est pas minime, donc si on peut éviter… Je demande à tous mes patients d’évaluer la douleur sur des échelles prévues à cet effet (échelle EVA = échelle visuelle analogique, qui va de 0 = absence de douleur à 10 = douleur maximale). L’intensité de la douleur est en général cotée à 3-4. Les hommes se plaignent plus de la douleur que les femmes. La douleur est souvent liée au degré d’angoisse. Il est important de se sentir en confiance avant les injections, d’être reposé, détendu, d’avoir mangé, etc. Avant de commencer un traitement par New Fill, il faut donc que le patient discute avec son médecin et ait confiance. TRT-5 : Tous les médecins ne préparent pas le produit à l’avance… M.D. : Je vous avoue que ça a dû m’arriver aussi. Mais à l’hôpital, on peut mieux suivre les gens d’une séance à l’autre. Et puis, je pense que si la dilution est adéquate, les risques de nodules sont réduits. Précision : le produit est préparé au moins deux heures à l’avance, mais l’anesthésique est ajouté avant le début de la séance. TRT-5 : En pratique, ça doit compliquer les choses de préparer le produit avant. Comment vous y prenez-vous ? M.D. : J’ai deux façons de faire. Soit je demande au patient d’aller déposer l’ordonnance dans une des pharmacies situées autour de mon cabinet, je passe prendre le produit, je le prépare la veille ou deux heures avant. Soit le patient souhaite aller dans la pharmacie de son choix ; alors je lui demande de venir me déposer le produit la veille ou l’avant-veille. TRT-5 : Certains de vos collègues disent qu’il est important de masser à l’intérieur des joues pour éviter les nodules : qu’en pensez-vous ? M.D. : Je ne le fais pas, je masse uniquement à l’extérieur. Masser à l’intérieur permet de bien sentir le volume, mais pour les nodules, je crois vraiment que la dilution du produit est plus importante. Après les injections, le visage est un peu gonflé. Normalement, il dégonfle dans les heures qui suivent. Généralités sur la lipoatrophie du visage dans le VIH M.D. : La lipoatrophie du visage apparaît en général en 2 à 3 ans. Jusqu’à présent, toutes les tentatives de prises en charge médicamenteuses (glitazones) ont échoué. La lipoatrophie peut donc être corrigée uniquement par une reprise de poids (suivant une modification du traitement antirétroviral) ou par les produits de comblement. Il existe des formes légères, moyennes et profondes de lipoatrophies du visage. La lipoatrophie est toujours perçue de manière très subjective par la personne (qui est souvent le plus sévère critique de son physique). Les retentissements sur l’estime de soi sont réels et peuvent s’ensuivre d’un isolement, de difficultés sociales, affectives, etc. Les formes légères et moyennes de lipoatrophies répondent en général plutôt favorablement au New Fill, même si le résultat n’est pas toujours à la hauteur des espoirs des personnes. En revanche, pour les formes profondes, le comblement par New Fill est souvent insuffisant. Ainsi, j’ai fait 7 séances de New Fill à un patient qui n’a eu qu’un gain de volume minime. Cette personne a dû passer au BioAlcamid et le résultat a été immédiatement visible et positif. Avant les injections : une évaluation de la peau et de la lipoatrophie est nécessaire. On regarde : – le type de peau : est-elle fine, épaisse, souple, cicatricielle ? – le phototype (qui conditionne la réaction de la peau au soleil) ; – s’il existe des dermatoses ou si le patient a des antécédents de dermatoses : herpès, dermite séborrhéique, psoriasis, eczéma, tumeurs, etc. ; – si le patient a ou a eu des problèmes neurologiques de type paralysie faciale ou zona. TRT-5 : Des personnes nous ont fait part de résultats décevants avec le New Fill. Ils décrivent une peau irrégulière, avec comme des cicatrices d’acné. A quoi cela peut-il être du ? M.D. : S’il ne s’agit pas de nodules, ce sont sans doute des irrégularités qui pré-existaient avant les injections de New Fill. Le New Fill ne modifie pas l’aspect de la peau. Il en augmente le volume, mais n’accentue pas les cicatrices ou les irrégularités existantes. TRT-5 : Des traitements de la peau peuvent-ils nuire au résultat du New Fill ? M.D. : Un patient, qui avait souffert d’acné dans le passé justement, avait eu une dermabrasion (on ponce la peau avec différentes techniques pour un aspect plus lisse, ndlr) de la peau. Le New Fill n’a pas marché chez lui. Il faut aussi être très prudent chez les personnes qui ont suivi un traitement par Roaccutane (isotrétinoïne : traitement par voie orale contre l’acné prononcée). TRT-5 : Et le fait d’avoir subi une radiothérapie ? Cela peut-il contre-indiquer l’usage du New Fill ? M.D.: Non, mais il est vrai qu’il faut que la peau soit souple pour que le résultat soit satisfaisant. De manière générale, il vaut mieux avoir une peau jeune, souple, régulière, bien vascularisée : le résultat du New Fill est meilleur. Mais j’ai soigné des personnes de 30 ans à 65 ans, sans différence de résultat majeur en fonction de l’âge. TRT-5 : Y a-t-il des différences hommes-femmes ? Les femmes ont la peau plus fine… M.D. : Non, il n’y a pas de différence à ce niveau. TRT-5 : Et le phototype. En quoi peut-il jouer ? M.D. : le phototype n’a pas d’influence sur le résultat, même si je trouve, d’après mon expérience, que la peau des Africains répond souvent mieux au New Fill. On conseille en revanche d’éviter l’exposition au soleil dans les jours qui suivent les injections pour éviter la formation de tâches sur la peau aux endroits des hématomes. TRT-5 : Est-ce qu’il arrive que des hématomes tardent à disparaître ? que des patients en aient encore plusieurs mois après les injections ? Voire que des bleus ne partent pas ? M.D. : Il est bon de faire un bilan de l’hémostase avant les injections (numération des plaquettes, etc.). L’injection de New Fill crée des microtraumatismes au niveau de la peau et des vaisseaux, d’où les bleus qui suivent l’acte. Le bleu disparaît d’autant plus vite que le bilan hématologique est bon. P. Levan : Dans mon expérience, le bleu se résorbe toujours. Il est vrai que, chez certaines personnes, ça peut prendre plusieurs mois, voire un an à un an et demi. Mais la résorption est là, progressive, même si elle n’est pas assez visible et assez rapide pour le patient. TRT-5 : Est-ce qu’on peut faire sans danger d’autres traitements de la peau après des injections de New Fill ? Type laser, etc. M.D. : Oui, on peut pratiquer tous les traitements dermatologiques nécessaires. TRT-5 : Et la peau des gens qui fument ? Répond-elle différemment ? M.D. : Non, elle sera moins jolie, mais le fait de fumer ne modifie pas la réponse au New Fill. Après les séances, le suivi comporte un suivi clinique, dermatologique (on masse avec la crème à l’arnica), la cotation de la douleur sur l’échelle EVA, un questionnaire qualité de vie, des photos (3D ou pas)… Et puis on discute avec le patient pour savoir si le résultat lui convient. Parfois le gain objectif n’est pas superposable au bénéfice subjectif. Certaines personnes attendent « trop » du New Fill, dans le sens où elles souhaitent que cela les rajeunisse… L’injection M.D. : On n’injecte pas le produit de la même façon dans le haut et dans le bas du visage. Pour les tempes (qui constituent une grosse demande de la part des patients), il faut être très prudent : on ne peut pas mettre beaucoup de produit, juste quelques gouttes. Les résultats sont lents, visibles uniquement un ou deux mois plus tard. Idem pour le contour des yeux, les orbites, on doit injecter peu de produit, et doucement. Et bien masser. L’avantage en ce qui concerne le contour des yeux, c’est qu’une quantité faible de produit et un gain de volume modeste peuvent produire un changement assez radical et être à l’origine d’une grande satisfaction : on a meilleure mine tout simplement, le regard est moins creusé. (ndlr : Le New Fill ne peut pas être injecté dans les lèvres) J’utilise un à deux flacons de New Fill par séance (on injecte en général moins de volume lors des premières séances, et de plus grands volumes lors des séances suivantes), la séance dure environ une demi-heure, il faut en général 3 à 8 séances pour obtenir un résultat correct. Les séances doivent être espacées d’au moins un mois, deux c’est encore mieux. Dans le cadre du protocole VEGA, on injectait tous les 15 jours, mais les résultats étaient moins bons. Au bout d’un mois, on voit bien le résultat des injections précédentes. Christian Christner : J’ai constaté que des personnes ne font parfois qu’une séance. Elles ont sans doute un petit creusement, et obtiennent satisfaction avec une seule séance. M.D. : C’est étonnant. Il s’agissait sans doute effectivement de gens peu lipoatrophiés. Christian : Oui, des gens qui voient le creusement apparaître et qui raisonnent en se disant qu’ils « n ‘ont pas envie que ça s’installe ». Quels sont les effets indésirables du New Fill ? M.D. : On connaît les effets indésirables à court ou moyen terme du New Fill : hématomes, boules (nodules) et, de manière exceptionnelle, paralysie faciale (régressive) (1 cas) et vascularite (régressive) (1 cas). Des effets plus tardifs ont été rapportés : des granulomes inflammatoires qui peuvent apparaître plus de 6 mois après la fin du traitement. Ces granulomes sont surtout observés en cas d’injection au niveau des rides du lion (entre les yeux) et donc surtout en esthétique. Personnellement, je n’en ai jamais vu chez des patients séropositifs. Il n’existe pas vraiment de facteurs prédictifs de leur apparition, même si on pense que des problèmes de cicatrisation, des sarcoïdoses, la mauvaise dilution du produit, l’absence de massage, le fait que, dans cette zone, la peau soit proche de l’os, peuvent contribuer au développement d’un granulome inflammatoire. TRT-5 : Si à 6 mois 1 an, on n’a pas eu d’effet indésirable, on peut estimer qu’on ne court plus de risque ? M.D. : On ne peut pas le dire avec certitude. Peut-être que des granulomes peuvent survenir plus tard. Et puis, on n’a que 5 ans de recul sur ce produit. M.D. nous montre des clichés (masqués) d’une personne qui avait une très forte lipoatrophie que le New Fill n’est pas parvenu à combler, mais qui a reçu un traitement par BioAlcamid : il a retrouvé des pommettes en une séance et avec 5 cc par joue de BioAlcamid. Ces pommettes sont rouges juste après l’intervention (rougeur comme après un jogging, ndlr). La rougeur avait disparu rapidement, mais est réapparue momentanément lors d’une exposition au soleil. Il faut donc éviter les expositions précoces au soleil après ce genre d’intervention. Suivi et durée de l’efficacité du New Fill M.D. : La durée de l’efficacité du traitement par New Fill peut être estimée de 1 à 3 ans. Je revois des patients en moyenne 2 à 3 ans après une première cure pour faire quelques retouches, quand cela est nécessaire. Certains auront regrossi naturellement, car ils auront changé de traitement. Certains auront retrouvé leur lipoatrophie. Le New Fill stimule la synthèse de collagène et induit un épaississement du derme. Donc, même quand le produit s’est totalement dégradé, il demeure un derme plus épais. Pour ne rien vous cacher, le New Fill stimule aussi la fibrose du tissu, c’est pour ça qu’il vaut mieux ne pas avoir subi de dermabrasion ou de traitement par Roaccutane avant le New Fill. TRT-5 : A partir de quand peut-on dire que le New Fill ne marche pas et passer autre chose ? M.D. : Parfois, on ne voit un résultat qu’à partir de 3 séances, je dirais donc qu’il faut aller jusqu’ à 4 à 6 séances avant de décréter que ça ne marche pas. TRT-5 : Et si ça n’a pas marché au bout de 6 séances, il est inutile de retenter sa chance un an plus tard, toujours avec le New Fill ? M.D. : Oui, il y a de grandes chances que ça ne soit pas mieux. En conclusion, le New Fill est un produit efficace chez certains patients, plutôt bien toléré, dont la durée des résultats est limitée mais correcte. Les questions qui demeurent : – que proposer en cas d’échec ? – comment réellement évaluer le résultat ? (photo 3D, échographie, pince, scanner, etc. ?) – comment assurer efficacement le suivi post-traitement ?

II – BioAlcamid (Philippe Levan)

Philippe Levan : Je vais commencer par situer BioAlcamid par rapport aux autres produits de comblement, car je constate qu’il y a une grande confusion entre les produits, les gens sont perdus entre toutes ces injections… Donc, pour corriger les lipoatrophies du visage : 1) Il existe des techniques chirurgicales : – la technique de Coleman ou lipostructure ou greffe d’adipocytes, – le lipofilling de Fournier, qui est un peu l’ancêtre du Coleman, qui ne comprend pas de centrifugation de la graisse avant sa réinjection. Dans ces techniques, on reconstruit la pommette creuse avec de la graisse prélevée chez le patient. Contrairement au New Fill, on n’agit plus sur l’épaisseur de la peau, mais on est vraiment sous la peau, dans la partie où doit normalement se situer la graisse du visage. Dans le Coleman, le principe est de relever la peau déprimée, comme le piquet soulève la tente par exemple. Pour cela, on fait des tunnels (tunnellisation) sous la peau dans lesquels on injecte la graisse en réalisant un maillage. Le maillage permet d’améliorer la vascularisation de la graisse. Je pratique la lipostructure depuis 1998 et j’ai opéré environ 800 patients. L’avantage de cette technique est qu’il ne peut pas y avoir de rejet ou d’allergie puisqu’on utilise la graisse du patient. Les limites de cette technique : on ne peut apporter qu’un volume faible à moyen ; elle est très « opérateur-dépendant », c’est-à-dire que la qualité du résultat dépendra de la technique du chirurgien. Je pense que cette technique nécessite de l’expérience. TRT-5 : Est-ce que la graisse peut « couler », tomber dans le cou ? Je connais une personne qui avait fait un Coleman et la graisse avait « coulé », si bien qu’il avait dû se faire retirer la graisse du cou. P.L. : Non, la graisse ne peut pas « couler », la graisse reste là où vous l’avez injectée. La graisse n’est pas injectée sur un plan de glissement, mais au contraire par tunnellisation réalisant un maillage, ce qui la fixe là où elle a été transplantée. Ce qui a pu se passer pour cette personne, c’est une injection de graisse trop importante et au mauvais endroit. Il faut définir clairement au préalable les zones à traiter, avec la participation du patient, et avec l’aide d’anciennes photographies de celui-ci avant l’apparition de la lipoatrophie. Par exemple, je préfère respecter un creux sur la partie basse de la joue que d’injecter trop bas et d’accentuer les bas-joues, ce qui est particulièrement inesthétique. Encore une fois, ce n’est pas une technique pour de gros comblements. TRT-5 : Combien de temps dure l’opération et l’hospitalisation post-opératoire ? P.L. : L’opération dure environ 1H et on garde les patients 24 à 48 H en hospitalisation. TRT-5 : Quelle est la durée de l’efficacité ? P.L. : Le comblement perdure bien au-delà d’un an si l’acte a été correctement réalisé. Bien sûr, si le poids de la personne fluctue, si elle maigrit beaucoup, les effets de la greffe peuvent s’estomper. 2) Il existe des techniques médicales avec des produits de comblement ou « fillers ».Les fillers sont d’une manière générale plus des produits « d’épaississement » du derme que de véritables produits de « comblement ». Parmi les fillers, on distingue les résorbables et les non-résorbables. – Les résorbables : de manière non exhaustive, on peut citer le New Fill, le collagène (qui n’est plus beaucoup utilisé car trop cher et d’effet trop peu durable), l’acide hyaluronique… – Les non-résorbables : de manière non exhaustive on peut citer,

• les métacrylates (type Artecoll, Dermalive…). Certains produits non résorbables peuvent entraîner des soucis (des granulomes tardifs) plusieurs années après leur implantation ;

• les polyacrylamides (type Aquamid, Contura, Eutrophill…).

Tous ces fillers sont injectés dans le derme et n’ont pas d’action au niveau de l’hypoderme. Ils sont faiblement « volumateurs » en une séance, il faut donc en général prévoir plusieurs séances. Pour les personnes qui ont des lipoatrophies profondes, il faut s’attendre à un traitement long et à un résultat progressif, non immédiatement satisfaisant. L’apport de volume par ces techniques reste relativement faible. Les risques des fillers sont les risques de nodules de fibrose palpables ou visibles, plus rarement des allergies, des réactions inflammatoires, de granulomes… 3) Et puis il existe BioAlcamid, commercialisé par le laboratoire italien Polymekon. BioAlcamid n’est pas injecté dans le derme comme les fillers, mais sous le derme, comme la lipostructure de Coleman. Place de BioAlcamid P.L. : BioAlcamid permet d’apporter des volumes moyens à importants et donc de combler des lipoatrophies sévères en une seule séance. Le résultat est visible immédiatement après la mise en place de BioAlcamid. On dispose encore d’un faible recul sur BioAlcamid, mais son effet semble durable voire permanent. Caractéristiques du BioAlcamid Bioalcamid est une « endoprothèse injectable » : en fait, BioAlcamid a l’aspect d’un gel visqueux, épais. Après injection du gel sous la peau, le corps forme une sorte de membrane souple et stable de 0,02 mm d’épaisseur (on parle d’ « encapsulation ») autour du gel. C’est une réaction normale et sans danger. Il n’y a donc pas d’interaction entre la peau, les tissus environnants et BioAlcamid. Un peu à la manière d’une prothèse mammaire (mais BioAlcamid n’est pas en silicone !). La composition de BioAlcamid : – 3 % de poly-alkyl-imide (un polymère responsable de la viscosité qui n’est pas toxique) ; – 97 % d’eau apyrogène. BioAlcamid est vendu sous forme de seringues pré-remplies, dont le volume est adapté aux différents usages (seringues pour le corps et le visage). Mais même les seringues « corps » sont relativement petites puisqu’elles ne contiennent que 5 mL de BioAlcamid. En fait, la viscosité du produit rend l’acte d’injection relativement difficile. BioAlcamid semble bénéficier d’une bonne tolérance, mais le recul dont on dispose n’est pas énorme. BioAlcamid est extractible : si le patient estime qu’il a trop de volume, on peut retirer une partie du gel. On perce la capsule avec une aiguille et on aspire une partie du gel. TRT-5 : Est-ce qu’on peut tout enlever ? P.L. : Si l’injection a été bien faite, si on a donc une capsule bien formée et non un BioAlcamid « éparpillé » dans la joue, on peut en ponctionner une grande partie. Mais on ne peut pas dire qu’on enlève « tout ». Il faudrait vérifier… et la capsule demeure. Mais, même s’il demeure des résidus du produit sous le derme, on peut faire disparaître tout le volume visible de l’extérieur. TRT-5 : Y a-t-il une « date limite de retrait » i.e. on peut le retirer n’importe quand ou il faut le faire dans les 6 mois suivant l’intervention ? P.L. : Non, on peut le faire à tout moment. TRT-5 : Le gel est visqueux, dur à injecter. Est-ce qu’on peut aussi bien adapter le comblement au creux qu’avec un produit plus fluide comme le New Fill ? P.L. : Oui, on peut modeler la prothèse en fonction des besoins. On modèle BioAlcamid en l’injectant, on agit un peu à la manière d’un sculpteur. BioAlcamid a une bonne résistance mécanique, est souple au toucher, radiotransparent (si on veut faire une radio de la mâchoire par exemple, la présence de BioAlcamid ne gêne pas la lisibilité). Un défaut toutefois : il s’agit d’un produit difficile à injecter, moins facile à manipuler par les médecins non habitués que le New Fill (un autre gros défaut est son coût très élevé, ndlr). Personnellement, j’ai soigné 41 patients par BioAlcamid depuis janvier 2004 : – 15 patients « esthétiques » (BioAlcamid est utilisé pour des personnes souhaitant se faire des pommettes plus rebondies, combler les creux liés à l’âge, etc.) ; – 9 patients séropositifs souffrant de lipoatrophies du visage ; – 13 cas d’augmentation glutéale (augmentation du volume des fesses). Parmi ces personnes, il y a des patients « esthétiques » (P.L. nous montre les fesses d’une jeune femme « remontées » grâce à BioAlcamid) et des patients lipoatrophiés au niveau des fesses (P.L. nous montre des fesses « métamorphosées » par des injections de BioAlcamid ; l’aspect est un peu irrégulier. P.L. dit qu’il faut attendre quelques jours après les injections pour voir le résultat se régulariser. Dans les fesses, on injecte une grosse quantité de BioAlcamid qui doit se stabiliser) ; – 4 cas de patients souffrant de malformations ou de cicatrices gênantes. Les effets indésirables de BioAlcamid : – risque d’infection. Si l’injection est faite dans de bonnes conditions, il n’y a pas d’infection, ni d’hématome. Le risque d’infection n’est a priori pas plus élevé chez les patients séropositifs présentant un bon bilan immunitaire que chez n’importe quel patient ; – parfois, on voit une rougeur (comme pour le patient de M.D.) dans les heures qui suivent l’injection, mais elle disparaît spontanément ; – il peut y avoir des surcorrections (6 sur 41 patients chez P.L.) : le volume injecté apparaît trop important pour le patient. Ce problème peut être corrigé par une extraction partielle du produit. P.L. : Mais les patients sont satisfaits ou très satisfaits dans 95 % des cas. TRT-5 : Quel recul avez-vous sur l’utilisation de BioAlcamid pour les fesses ? P.L. : Un an seulement. TRT-5 : C’est important pour nous d’avoir des indications sur l’usage du BioAlcamid pour la lipoatrophie des fesses. Parfois, cette lipoatrophie fait vraiment souffrir, et gêne pour s’asseoir. Quel volume de BioAlcamid utilisez-vous pour les fesses ? Comment se passe l’intervention ? P.L. : Pour une restauration correcte, il faut compter un volume minimum de 100 mL par fesse (20 seringues de 5 mL par fesse !). Pour les fesses, comme on injecte un gros volume, il vaut mieux faire l’intervention en milieu hospitalier pour assurer des conditions optimales d’asepsie. L’intervention dure environ deux heures, et est réalisée sous anesthésie locale, plutôt que générale. Je fais participer le patient durant l’intervention, je lui demande de se mettre debout, de regarder si le volume lui convient, ou s’il veut une correction plus importante. Pour cela, le BioAlcamid est plus pratique que les prothèses de fesses, dont la mise en place nécessite une anesthésie générale. TRT-5 : Combien coûte l’intervention BioAlcamid pour les fesses ? P.L. : Le laboratoire fait un prix quand le volume augmente… Mais ça reste cher : les 200 cc, donc les deux fesses, coûtent 3900 euros. Auxquels il faut ajouter les honoraires du médecin. TRT-5 : Quelles sont les suites des injections pour le patient ? P.L. : Il peut sortir d’hospitalisation le jour même. Il y a peu de douleurs, pas de soins particuliers en post-opératoire en dehors d’une hygiène locale irréprochable. Une antibiothérapie préventive est prescrite pour plusieurs jours. TRT-5 : On peut le faire en plusieurs fois ? P.L. : Oui, tout à fait, on peut imaginer de faire une partie dans un premier temps et un complément quelques mois plus tard. On créera alors d’autres endoprothèses à côté, car il ne vaut mieux pas réinjecter du BioAlcamid dans une poche déjà constituée, ceci pour éviter toute infection. TRT-5 : Vous utilisez aussi les prothèses de fesses. Quelles différences avec le BioAlcamid ? Quel prix ? P.L. : Oui, il m’arrive de poser des prothèses de fesses. Les différences avec le BioAlcamid ? D’abord le volume : une prothèse moyenne représente un volume de 270 mL, donc c’est beaucoup plus que le BioAlcamid. Ensuite, et sans doute le plus important pour les patients souffrant de lipoatrophies, on ne peut pas placer la prothèse n’importe où au niveau de la fesse, mais uniquement sur le côté au niveau d’une zone située à peu près au quadrant supéro-externe de la fesse, ce qui corrige bien l’aspect de « coup de hache » postéro-externe souvent retrouvé dans les lipoatrophies. Mais, parfois, ce qui peut être le plus gênant, c’est la fonte de la graisse au niveau de la partie inféro-interne de la fesse et autour du coccyx. Alors, bien sûr, une pose de prothèses va quand même amortir l’assise, mais elle ne pourra pas corriger directement ces zones. En revanche, BioAlcamid le permet. Les deux techniques peuvent être associées : les prothèses pour la perte de volume supéro-externe, et BioAlcamid au niveau de la partie inféro-interne de la fesse et autour du coccyx. La paire de prothèses coûte environ 1000 euros, mais il faut également ajouter les honoraires du médecin et environ 3 journées d’hospitalisation, ce qui fait une facture totale de 5000 à 6000 euros. Au final, la différence, en termes de coût, n’est pas énorme avec BioAlcamid. TRT-5 : Finalement, compte-tenu de son mode d’action, BioAlcamid, à la différence du New Fill, ne peut pas ne pas marcher ? P.L. : Non, ça marche forcément, on restaure forcément du volume. Après, il peut y avoir d’autres problèmes déjà cités : les surcorrections, les dissymétries, les infections, les exceptionnelles lésions vaculo-nerveuses en cas de méconnaissance de l’anatomie locale et/ou quand l’injection est mal faite… TRT-5 : Ces interventions sont très onéreuses. Je crois que vous avez déjà obtenu une prise en charge par la Sécurité sociale du comblement des fesses ? Que peut-on dire aux gens intéressés ? P.L. : Oui, j’ai eu deux remboursements concernant les prothèses de fesses pour deux demandes tout à fait spécifiques, une en province et une à Paris. C’est vraiment difficile de généraliser. Ce type de prise en charge restera toujours du cas par cas. Chacune de ces personnes a obtenu un accord personnel de la Sécurité sociale sur examen d’un dossier détaillé. TRT-5 : Vous avez connaissance d’études réalisées ou en cours de préparation avec BioAlcamid ? P.L. : Oui, des études ont été menées avec BioAlcamid, notamment des études mexicaines chez des patients infectés par le VIH. Et, effectivement, il y a des études multicentriques qui vont commencer en Europe dans l’indication VIH. Les hôpitaux Saint-Louis et Tenon devraient participer à l’étude en France. Il devrait s’agir d’une étude comparative : BioAlcamid versus un produit de référence, comme le New Fill par exemple. TRT-5 : Et sur le même marché, vous voyez d’autres produits intéressants ? Il y a un autre essai qui doit aussi commencer à la rentrée avec Eutrophill… P.L. : Oui, c’est un filler non résorbable ou résorbable à très long terme. Mais il est difficile de dire si ce produit a un avenir dans l’indication VIH, on a moins de recul qu’avec le New Fill, il y a moins de publications, etc. TRT-5 : Une dernière question concernant la lipoaspiration. On sait que c’est plus difficile à mettre en œuvre pour l’abdomen que pour la bosse de bison, car la graisse est assez profonde, située entre les viscères. Est-ce que d’autres techniques pourraient permettre d’espérer mieux ? Avec des produits de lipolyse ? P.L. : Pour l’abdomen, il faut vraiment voir au cas par cas, certaines personnes peuvent tirer bénéfice de la lipoaspiration même au niveau de l’abdomen. Après, c’est le principe de la lipolyse médicamenteuse, mais les résultats sont modestes et lents… Pour l’instant, non, je ne vois rien d’autre. CR rédigé par CT le 12 juillet, validé le 8 août 2005.

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