Le parcours simplifié du traitement du VHC

Article d’origine : CHV //

L’Organisation Mondiale de la Santé a fixé pour objectif l’élimination de l’infection par le virus de l’hépatite C (VHC) pour 2030. L’élimination est définie comme une diminution de 90 % des nouvelles infections, associée à une réduction de la mortalité liée au VHC de 65 %.

Les hépatites virales représentent la septième cause de décès dans le monde en 2013, dont 47 % liés au virus B et 48 % liés au virus C.

Depuis la mise en évidence du virus de l’hépatite C (VHC), des progrès majeurs ont été réalisés, autant au niveau du dépistage que d’un point de vue thérapeutique.

En France, Les estimations disponibles indiquent que 120 000 personnes restent à traiter en France, dont plus de la moitié ne sont pas dépistées. Il est donc indispensable d’intensifier les politiques de dépistage, de les délocaliser.

L’objectif à moyen terme est d’obtenir l’élimination de l’infection par le VHC car les méthodes actuelles de dépistage sont simples, les traitements efficaces et bien tolérés. La seule condition pour parvenir à cet objectif est d’intensifier les politiques de dépistage et d’accès au traitement.

Le parcours simplifié doit pouvoir être réalisé au plus proche du lieu de vie du patient ou dans un lieu où ce dernier est déjà suivi. Tous les médecins doivent pouvoir prescrire les agents antiviraux directs (AAD) et non plus seulement les spécialistes hospitaliers (Hépatologues, infectiologues, médecine interne). Cette prise en charge pourra aussi raccourcir le délai entre le diagnostic et l’initiation du traitement (délai d’attente pour les rendez-vous à l’hôpital assez élevés).

Le risque évolutif de l’infection par le VHC est le passage à la chronicité. Il est évalué à 70 %, dont 20 % évolueront vers une cirrhose et à ses complications : ascite, hémorragie digestive, encéphalopathie, carcinome hépatocellulaire, dont le risque est évalué à 5 % par an.

Dépistage

Les groupes à risque sont connus (antécédent transfusionnel, toxicomanie intraveineuse, migrants venant de zones de forte endémie). Mais un nombre non négligeable de patients sont porteurs du virus sans aucun facteur de risque détectable, d’où la recommandation de faire un dépistage au moins une fois chez chaque adulte au cours de sa vie. Ce dépistage repose sur une sérologie virale par prélèvement sanguin standard ou par un test rapide d’orientation diagnostique (TROD). Lorsqu’une sérologie virale ou un TROD est positif, une charge virale du VHC doit être prescrite.

La positivité de la sérologie du VHC signifie que la personne peut avoir une hépatite C aiguë ou chronique ou guérie. Ce qui impose la recherche de l’ARN du VHC par PCR. En cas de négativité à deux reprises, la personne est considérée guérie de l’hépatite C. En cas de positivité, un contrôle doit être réalisé six mois plus tard. La négativité signe la guérison spontanée d’une hépatite aiguë et la positivité signe la présence d’une hépatite chronique qui impose une évaluation et une prise en charge.

Bilan

L’infection par le VHC confirmée, un bilan à la recherche de comorbidités doit être réalisé et il doit comporter :

• L’évaluation de la consommation d’alcool, de tabac et de drogues ;

• La recherche de surpoids ou obésité, de diabète et de syndrome métabolique ;

• La recherche d’une co-infection par le VHB et/ou le VIH ;

• L’évaluation de la fonction rénale.

• La recherche du génotype du VHC n’est pas nécessaire.

L’infection par le VHC peut évoluer vers une maladie hépatique sévère. Trois méthodes non invasives permettent d’évaluer la sévérité de la maladie hépatique : élasticité hépatique (Fibroscan), et tests sanguins (Fib4, Fibrotest et Fibromètre…).

La prise en charge dans un milieu spécialisé reste indispensable en cas de :

• Co-infection par le VHB,

• Co-infection par le VIH,

• D’insuffisance rénale sévère,

• De comorbidité mal contrôlée (consommation d’alcool a risques, diabète, diabète),

• De maladie hépatique sévère,

• D’échec de traitement antiviral C antérieur.

Prise en charge simplifiée

Dans les autres cas, la prise en charge dans un parcours dit « simplifié » est recommandée.

Une charge virale du VHC doit être réalisée douze semaines après l’arrêt du traitement. Si la charge virale du VHC est indétectable, le patient est considéré comme en réponse virologique soutenue, c’est-à-dire guéri virologiquement. Les patients doivent être informés de la persistance des anticorps anti-VHC après guérison virologique.

La persistance de comportements à risque (usagers de drogues actifs, comportements sexuels à risque) expose au risque de réinfection, avec une incidence annuelle estimée entre 1 et 2 %. Chez ces patients, une recherche régulière de la charge virale du VHC doit être proposée.

L’élimination du virus de l’hépatite C en France à l’horizon 2025 est une des mesures phares du Plan priorité prévention 2018-2022. Le renforcement de l’accessibilité aux traitements de l’hépatite C s’articule avec l’intensification des actions de prévention et de dépistage.

Le schéma de prise en charge simplifiée de l’hépatite C chronique prévoit également une simplification de l’accès au traitement par AAD (antiviraux d’action directe), médicaments permettant la guérison des patients infectés par le VHC.

Ouverture des prescriptions

Depuis mai 2019, La prescription de deux associations d’AAD pour le traitement de l’hépatite C chronique est ouverte à l’ensemble des médecins, et notamment aux médecins généralistes, aux médecins exerçant en CSAPA, comme prévu par le Plan priorité prévention et autorisée par arrêté ministériel. La prise en charge simplifiée doit pouvoir être réalisée au plus proche du lieu de vie du patient ou dans un lieu où le patient est déjà suivi.

Cette démarche thérapeutique simplifiée, recommandée dès 2018 par l’Association française pour l’étude du foie (AFEF), s’inscrit dans le Plan priorité prévention dont un des objectifs est l’éradication du virus de l’hépatite C en France d’ici 2025.

Ces 2 combinaisons d’AAD, EPCLUSA et MAVIRET ((Epclusa 400 mg/100 mg comprimé pelliculé (sofosbuvir et velpatasvir), Maviret 100 mg/40 mg comprimé pelliculé (glécaprevir et pibrentasvir)) passent d’une prescription hospitalière restreinte (spécialistes en gastro-entérologie, hépatologie, médecine interne ou infectiologie exerçant à l’hôpital) à une prescription par tout médecin.

Les deux spécialités en question ont la particularité d’avoir une activité pangénotypique (actif sur tous les génotypes du VHC) et donc de ne pas nécessiter la recherche du génotype du VHC préalablement à l’instauration du traitement.

Ces 2 spécialités sont disponibles en pharmacie de ville.

Durée du traitement et surveillance

Avant l’instauration du traitement par EPCLUSA ou MAVIRET, le prescripteur doit : – rechercher d’éventuelles interactions médicamenteuses (https://www.hep-druginteractions.org/)

• Enquêter sur le recours à l’automédication et à la médecine naturelle (millepertuis compléments alimentaires) ;

• Insister sur la nécessité d’une observance optimale du traitement.

La durée de traitement est de 12 semaines avec EPCLUSA et de 8 semaines avec MAVIRET.

La recherche quantitative de l’ARN du VHC 12 semaines après l’arrêt du traitement reste indispensable.

Deux situations peuvent se présenter :

• L’ARN du VHC est indétectable : le patient est considéré en réponse virologique soutenue, c’est-à-dire guérison virologique du VHC ;

• L’ARN du VHC est détectable : le patient doit être orienté vers une prise en charge spécialisée.

Marianne L’HENAFF, Juin 2019

• Recommandations de l’OMS : Guidelines for the care and treatment of persons diagnosed with chronic hepatitis C virus infection, 2018

• Recommandations de l’AFEF pour l’élimination de l’infection par le virus de l’hépatite C en France, 2018.

• Recommandations de l’European Association for the Study of the Liver on treatment of hepatitis C, 2018.