Présentation de la prophylaxie pré-exposition (PrEP) et du projet d’essai

Un projet de recherche est actuellement en préparation en France et au Québec sur des traitements antirétroviraux utilisés en « prophylaxie pré-exposition » chez des homosexuels.

La « prophylaxie pré-exposition » consiste à proposer à des personnes séronégatives d’utiliser des antirétroviraux comme outil pour réduire le risque d’acquisition du VIH. Le projet d’essai en préparation aurait pour objectif d’évaluer l’intérêt potentiel qu’aurait cette technique chez les homosexuels masculins, parmi lesquels l’épidémie de sida est très active. En 2008, ils représentaient presque la moitié des nouvelles contaminations par le VIH en France.

Ce texte propose une rétrospective synthétique des enjeux de la réflexion initiée au printemps 2009 autour de l’élaboration du projet d’essai nommé « Traitement antirétroviral ‘à la demande’ en prophylaxie pré-exposition chez les homosexuels masculins en France et au Québec ».

Il présente également le travail engagé par le groupe interassociatif TRT-5 sur ce projet, et en particulier le processus de consultation communautaire actuellement en cours.

Prévention de la transmission sexuelle du VIH chez les gays : où en est-on ?

En France, alors que le nombre de nouvelles contaminations par le VIH[[Ce qu’on appelle « l’incidence ». Voir l’estimation de l’incidence du VIH en France en 2008 par l’Institut de veille sanitaire : http://www.invs.sante.fr/presse/2009/communiques/incidence_vih191109/incidence_vih.pdf]] a globalement diminué sur la période 2003 à 2008, il est resté stable voire a plutôt augmenté chez les homosexuels masculins. En 2008, ils représentaient presque la moitié (48 %) des nouvelles contaminations. Sur la même période, une augmentation du nombre des autres infections sexuellement transmissibles chez les homosexuels témoigne de la persistance de comportements sexuels à risque vis-à-vis du VIH. L’enquête Prévagay[[http://www.prevagay.fr/. Les résultats sont en cours de publication.]], menée en 2009 à Paris, a montré que près d’un gay/HSH[[HSH : « hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes ».]] sur cinq qui fréquentent les lieux communautaires est séropositif au VIH. Ces contaminations surviennent malgré un fort niveau de connaissance par les personnes des modes de transmission du VIH et de la protection conférée par le préservatif.

L’étude de nouvelles approches visant à prévenir la transmission de l’infection par le VIH semble nécessaire tout en intégrant les stratégies actuelles et leurs limites. L’objectif est de renverser la tendance de l’épidémie parmi les gays et HSH et de donner à chacun plus de moyens pour éviter d’être infecté ou de transmettre le virus.

De nouvelles stratégies et de nouveaux outils de prévention, dans une logique dite « combinée », existent ou sont actuellement à l’étude : vaccins préventifs, microbicides, traitement antirétroviral en prophylaxie pré-exposition, stratégies comportementales, en lien avec le préservatif et l’incitation à la connaissance de son statut sérologique à travers un dépistage régulier.

« Prophylaxie pré-exposition » (PrEP) : de quoi parle-t-on ?

Le concept de prendre un médicament avant une exposition à un agent infectieux pour s’en protéger n’est pas une nouveauté. L’idée est que le principe actif du médicament soit déjà en circulation dans l’organisme si l’on y est exposé. Les traitements contre le paludisme (antipaludéens), par exemple, relèvent de cette logique d’action.

Les antirétroviraux[[Médicaments utilisés pour traiter l’infection à VIH. Le terme est abrégé en « ARV ».]] sont efficacement utilisés dans la réduction de la transmission du VIH de la mère à l’enfant depuis 1994. Ils permettent également de réduire le risque de contamination par le VIH chez des personnes qui ont été accidentellement exposées au virus ; par exemple, sous la forme d’un traitement dit « post-exposition » (également appelé « traitement d’urgence » ou TPE).

Il reste à démontrer que donner des antirétroviraux à des séronégatifs avant un risque d’exposition au VIH puisse permettre de réduire le risque de contamination. C’est le concept de prophylaxie pré-exposition (PrEP[[L’acronyme « PrEP » est fondé sur le vocabulaire anglais : Pre-Exposure Prophylaxis.]]). Cette expérience a déjà été menée avec succès chez des macaques. L’efficacité de cette stratégie reste à démontrer chez l’homme.

Des recherches sont menées dans ce but depuis 2002, dans des contextes où le nombre de personnes touchées par le VIH est élevé ou dans des populations à haut risque d’infection par le VIH (usagers de drogues par voie intraveineuse, hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes et travailleurs/euses du sexe). Trois de ces essais concernent des gays/HSH aux Etats-Unis, en Afrique du Sud, au Brésil, en Equateur et au Pérou[[Pour plus d’information, vous pouvez consulter le site internet de AIDS Vaccine Advocacy Coalition (AVAC) http://www.avac.org/ht/a/GetDocumentAction/i/3113]]. Leurs premiers résultats sont attendus dans les prochains mois.

Actuellement, il n’y a pas d’essai de PrEP conduit en Europe.

Vers un essai franco-québécois de « PrEP » ? Résumé du projet, étapes de l’élaboration, acteurs impliqués.

Au printemps 2009, Jean-Michel Molina, Chef du service des malades infectieuses et tropicales de l’hôpital Saint-Louis à Paris, a réuni un groupe de travail composé de médecins et de chercheurs français et québécois, ainsi que de représentants de collectifs d’associations de lutte contre le sida : le collectif interassociatif français Traitements et Recherche Thérapeutique 5[[En abrégé, TRT-5. Voir le site www.trt-5.org.]] et la Coalition des organismes communautaires québécois de lutte contre le sida[[En abrégé, COCQ-Sida. Voir le site www.cocqsida.com.]]. Ce Comité de pilotage a travaillé à la rédaction d’un protocole d’essai de PrEP.

Ce projet d’essai a pour objectif d’évaluer quel bénéfice protecteur aurait l’administration par intermittence d’un traitement antirétroviral à des homosexuels masculins séronégatifs exposés à un risque d’acquisition du VIH.

Par rapport aux essais déjà en cours dans le monde, qui évaluent un traitement de prophylaxie continu (en prise quotidienne[[Ce que l’on appelle une « PrEP continue »]]), la stratégie qui serait testée dans ce projet d’essai franco-québécois est spécifique. En effet, s’il se mettait en place, la stratégie évaluée serait celle d’une « PrEP intermittente »[[Le protocole de l’essai parle d’un traitement antirétroviral « à la demande ».]], où la prise d’antirétroviraux aurait lieu avant et après la période d’activité sexuelle.

Cette stratégie alternative aurait plusieurs intérêts. Plusieurs études montrent en effet que l’activité sexuelle chez les homosexuels masculins est très souvent concentrée sur quelques jours et qu’elle est le plus souvent planifiée. D’autre part, la stratégie de PrEP continue implique un certain nombre de contraintes comme la tolérance du traitement, l’observance ou encore son coût, susceptible de la rendre inutilisable en pratique.

Le protocole de cette recherche prévoit de s’adresser à des hommes homosexuels adultes, séronégatifs pour le VIH-1, exposés au risque d’infection du fait de leurs pratiques sexuelles, et ayant une activité sexuelle concentrée sur quelques jours de la semaine.

Pour montrer l’efficacité de la stratégie, l’essai devrait recruter au moins 1800 participants. Le projet commencerait par une phase de faisabilité dans quelques villes qui restent à déterminer.

L’Agence nationale de recherches sur le sida et les hépatites virales (ANRS) serait l’organisme promoteur de cet essai, qui pourrait être mené en France et au Québec à partir du début de l’année 2011. En septembre 2009, une première version du projet a été soumise à l’appel d’offres de ANRS, pour faire évaluer la pertinence et la faisabilité d’un tel essai. L’Agence l’a refusé en l’état et a demandé au Comité de pilotage du projet de présenter une nouvelle version du protocole, ce qu’il fera le 15 mars prochain. Cette nouvelle version du projet est actuellement en cours évaluation.

Le groupe interassociatif TRT-5 et ce projet

Le TRT-5 (Traitements et Recherche Thérapeutique 5) est un collectif interassociatif qui rassemble dix associations de lutte contre le sida impliquées sur les questions thérapeutiques et de recherche (Actif Santé, Actions Traitements, Act Up-Paris, Act Up-Sud Ouest, AIDES, ARCAT, Dessine-moi un mouton, Nova Dona, Sida Info Service et Solensi). Créé en 1992, le TRT-5 poursuit principalement deux objectifs : faire valoir les besoins des personnes vivant avec le VIH auprès des acteurs du système de recherche et de prise en charge médicale (pouvoirs publics, ANRS, Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé – AFSSaPS, laboratoires pharmaceutiques, etc.), et s’assurer de la diffusion d’informations actualisées sur ces questions.

Le domaine d’action du TRT-5 se limitant aujourd’hui à la recherche thérapeutique[[Pour plus d’information sur le mandat et les objectifs du TRT-5, vous pouvez consulter notre site web : https://www.trt-5.org/IMG/pdf/depliant_TRT-5_HD-version_de_c_06.pdf]], il dispose d’une expérience centrée sur les essais cliniques qui concernent des séropositifs. Notre collectif est, dans ce cadre, le principal interlocuteur associatif de l’ANRS. C’est vers lui que Jean-Michel Molina s’est tourné pour travailler sur ce projet d’essai, du fait de :
– sa compétence sur l’utilisation des traitements antirétroviraux et sur l’élaboration de projets de recherche ;
– l’intérêt de certaines de ses associations membres pour la prévention.

Le TRT-5 a accepté cette proposition.

Sur ce projet, comme sur les projets d’essais cliniques sur lesquels il travaille habituellement, le TRT-5 cherche toujours à faire en sorte que les recherches menées correspondent aux besoins des personnes concernées et que les intérêts et les droits des participants soient respectés.

Afin de mener à bien son travail sur ce projet d’essai de prévention, le TRT-5 a souhaité enrichir son expertise et a mis en place un groupe ad hoc « Projet d’essai PrEp » en son sein. Il rassemble des associations de lutte contre le sida impliquées dans la prévention, au-delà des associations membres du TRT-5 (Action Santé Alternative, Coalition Plus, Keep Smiling, Sidaction, SNEG).

Ce groupe ad hoc poursuit principalement deux objectifs :
– faire valoir les intérêts, et les besoins et défendre les droits des personnes concernées par ce projet d’essai auprès des chercheurs ;
– organiser une consultation de la communauté gay sur le projet, sans a priori sur sa pertinence.

Consultation de la communauté gay sur ce projet d’essai « PrEP »

Ce projet d’essai, et plus globalement la recherche de nouvelles stratégies préventives, posent de nombreuses questions quant à sa pertinence et son opportunité, sa faisabilité, son éventuelle mise en place ainsi que sur les modalités de communication à envisager pour faire comprendre ses enjeux et ses limites aux gays. L’intérêt d’un tel projet doit être discuté dans la communauté gay, pour savoir s’il répond, dans ses objectifs et son design, aux besoins des personnes, tout en étant respectueux de leurs droits.

Ainsi, pour faire en sorte que les besoins et les intérêts des gays qui sont concernés par ce projet d’essai soient représentés au mieux au sein de son comité de pilotage, le TRT-5 a souhaité élargir la composition de son groupe ad hoc PrEP à des organisations gaies et LGBT (Fédération LGBT, Centre LGBT Paris Île-de-France).

Dans la même perspective, le TRT-5 propose de mettre en place un dispositif d’information et de consultation de la communauté gay. Il vise à recueillir les avis, les remarques et les commentaires issus d’organisations LGBT, mais aussi directement des personnes concernées. En effet, l’expérience des essais de prévention a montré que cette étape était indispensable à leur élaboration et que sans l’adhésion des communautés concernées et des associations issues de ces communautés, ce type de projet n’était pas réalisable et n’avait au fond que peu de sens.

Nous souhaitons donc ouvrir des espaces d’information et d’échanges sur ce projet, dans un but d’appropriation des enjeux de la recherche préventive, et en particulier des essais de prophylaxie pré-exposition.

Il s’agit pour nous de faire émerger une parole communautaire sur ce projet d’essai, que nous pourrons faire valoir auprès de Jean-Michel Molina, du Comité de pilotage du projet et de l’ANRS durant l’été 2010.

Les consultations communautaires se sont déroulés du mois de février au mois de juillet 2010 à travers l’organisation de réunions d’information et de débat organisées à Lyon, Nice, Lille, Nantes, Toulouse, Montpellier, Paris, Strasbourg). ]